文山州人民政府關于印發文山州城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知
文政規〔2019〕2號
【打印本頁】 【收藏本頁】 發布時間:2019/12/27 來源:
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各縣(市)人民政府,文山百色跨省經濟合作園區管委會,州直各委、辦、局:  

 

現將《文山州城鄉居民基本醫療保險實施辦法》印發給你們,請認真貫徹執行。  

 

 

 

 

 

文山州人民政府  

 

20191226  

 

(此件公開發布)  

 

文山州城鄉居民基本醫療保險實施辦法  

 

 

 

第一章  總    

 

第一條  為進一步完善文山州城鄉居民基本醫療保險制度,保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,根據《中華人民共和國社會保險法》和國家、省關于城鄉居民基本醫療保險政策的相關規定,結合文山州實際,特制定本辦法。  

 

第二條  本辦法適用于文山州行政區域內除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民,包括農村居民、城鎮非從業居民、大中專院校和中小學學生、在園兒童、嬰幼兒、宗教教職人員、外來投資經商和務工人員及其子女、國家和云南省以及文山州規定的其他人員。  

 

第三條  城鄉居民基本醫療保險實行州級統籌、分級管理。建立統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一協議管理、統一基金管理、統一經辦服務、統一信息系統的城鄉居民基本醫療保險制度。  

 

第二章  參保管理  

 

第四條  醫療保障部門負責城鄉居民基本醫療保險參保登記工作,稅務部門負責城鄉居民基本醫療保險費征繳工作。城鄉居民憑身份證或戶口冊進行參保登記,按照稅務部門提供的繳費渠道完成繳費。各縣(市)負責組織做好城鄉居民參保登記和參保繳費工作。  

 

第五條  城鄉居民基本醫療保險實行按年度參保繳費和享受醫療待遇。每年的91日至1220日為下一年度參保繳費集中辦理期,次年11日至1231日為醫療保險待遇享受期。未在集中繳費期繳納保險費的,可在次年2月底前補繳全年費用,繳費次月起享受醫療保險待遇。  

 

集中繳費期內已繳費的參保人,因死亡原因需退個人所繳納的參保費用,由直系親屬持戶口冊、身份證、繳費單據、死亡證明及有效的銀行卡到當地經辦機構辦理退費,受理截止時間為當年1231日。  

 

第六條  嬰兒自出生之日起90日內參保繳費的,自出生之日起享受相關醫療保險待遇;出生后超過90天辦理參保繳費的,自參保繳費次月起享受相關醫療保險待遇。  

 

第七條  屬文山州戶籍在外就讀畢業的大中專畢業生、退役軍人、服刑期滿人員未就業的,憑畢業證、退役證、刑滿釋放證參加當年的城鄉居民基本醫療保險,自參保繳費次月起享受相關醫療保險待遇。文山州外戶籍到文山就讀的大中專學生,參加文山州當年的城鄉居民基本醫療保險,自參保繳費次月起享受相關醫療保險待遇。  

 

第八條  參保城鄉居民轉入城鎮職工基本醫療保險的,繳費年限按城鄉居民醫療保險實際繳費3年折算1年城鎮職工實際繳費年限執行,并按規定辦理轉移接續手續。  

 

第三章  基金籌集和管理  

 

第九條  城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式,年度籌資標準根據國家、省級政策要求,適時進行合理調整。鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。  

 

第十條  參加城鄉居民基本醫療保險的人員應當按照規定標準繳納基本醫療保險費,按照稅務部門要求的繳費方式繳納參保費用。  

 

第十一條  符合參保資助條件的城鄉居民,資助其參保的費用,各縣(市)根據情況采取先交費后資助或者由主管部門統一劃撥資助資金到城鄉居民基本醫療保險基金專戶進行資助。  

 

第十二條  城鄉居民基本醫療保險執行社會保險基金預決算管理制度。城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶統一管理,實行收支兩條線、單獨列賬、獨立核算、??顚S?,任何單位和個人不得擠占或挪用。國家、省下撥的及州級配套的城鄉居民基本醫療財政參保補助資金,由州財政直接劃撥進入州級城鄉居民基本醫療基金專戶,縣(市)財政配套的財政參保補助資金按要求及時上解州級財政。  

 

第十三條  醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度,加強基金收支管理,定期向社會公布城鄉居民基本醫療保險基金收支和醫保待遇享受情況,主動接受社會監督。  

 

財政、審計等部門依法對城鄉居民基本醫療保險基金收支和管理使用情況進行監督。  

 

第十四條  在州級統一建立城鄉居民基本醫療保險風險調劑金制度,風險調劑金按當年籌資總額的3%計提,當規模達到當年籌資總額10%時不再計提。城鄉居民基本醫療保險基金管理根據基金共濟、分級負責的原則建立責任分擔機制,各縣(市)基金支出應控制在州級下達的計劃之內,當年基金支出在計劃內出現結余的,結轉資金轉下年使用,不占年度支出計劃指標;當年基金支出出現超支的,超支部分資金由州縣(市)兩級按照以下比例共同分擔:超支出計劃比例小于5%(含5%)的部分,由州級風險調劑金全額承擔;超支出計劃比例大于5%的部分,州級風險調劑金承擔30%,縣(市)承擔70%。  

 

第四章  醫療待遇  

 

第十五條  城鄉居民基本醫療保險待遇保障主要包括普通門診、特慢病門診、住院;城鄉居民醫療待遇實行差異化支付,醫療機構級別越低,起付線、床位費標準越低,報銷比例越高。  

 

(一)門診待遇:  

 

1.普通門診:村級(含衛生服務站)協議醫療機構報銷70%;一級協議醫療機構報銷60%;二級協議醫療機構報銷25%;普通門診年度最高支付限額400元。  

 

2.特慢病門診:特殊病門診起付線1200元、超過起付線部分的合規費用報銷70%(尿毒癥、精神分裂癥和雙相情感障礙癥報銷90%);慢性病門診限額內報銷60%。  

 

(二)住院待遇:  

 

1.住院起付線、報銷比例:一級協議醫療機構起付線100元,報銷90%;二級協議醫療機構起付線400元,報銷80%;三級協議醫療機構起付線800元,報銷60%。省級及省外協議醫療機構起付線1200元,報銷60%。  

 

2.住院床位費標準:一級醫療機構10/.日,二級醫療機構20/.日,三級醫療機構30/.日。  

 

3.城鄉居民參保的孕產婦在協議醫療機構住院分娩發生的醫療費用,二級及以下協議醫療機構實行定額包干,三級及以上協議醫療機構實行定額支付。支付標準為:(1)順產:三級協議醫療機構及以上2000元,二級及以下協議醫療機構1600元;(2)剖宮產:三級協議醫療機構及以上3500元,二級協議醫療機構2900元,一級協議醫療機構2300元。危急孕產婦(產科大出血、妊娠期高血壓病〔妊高癥〕、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等)危急住院搶救治療發生的費用報銷不分醫療機構級別,不設起付線,按實際發生醫療費用的80%給予報銷。  

 

第十六條  參保城鄉居民發生的住院醫療費用,起付線以上、最高支付限額標準以下、符合城鄉居民基本醫療保險政策規定的醫療費用,由統籌基金和個人按比例負擔。一個自然年度內多次住院的,每次住院均按起付標準執行,不累計計算。  

 

第十七條  在一個自然年度內,基本醫療保險基金住院最高支付限額為15萬元?;踞t療保險基金最高支付限額,根據上年度基本醫療保險基金運行情況適時進行合理調整。  

 

第十八條  城鄉居民基本醫療按照國家和云南省規定的基本醫療保險用藥范圍、診療項目、服務設施標準和醫用耗材的規定執行,特殊藥品(談判藥品等)、項目及耗材按照國家及省級出臺的政策執行。  

 

第十九條  州內各級各類中醫醫院及綜合醫院中醫科的中醫藥項目納入報銷范圍,其支付比例在同級醫療機構報銷比例的基礎上提高5%。  

 

第二十條  城鄉特困人員,低保對象,重點優撫對象,一、二級重度殘疾人,低收入家庭60周歲以上的貧困老年人及未成年人,3個邊境縣的邊境一線以行政村為單位的農村居民,基本醫療保險住院起付標準減半。  

 

第二十一條  強化分級診療、規范轉診轉院,形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。參?;颊咴瓌t上按照逐級轉診的要求轉診轉院就診,即:首診后根據病情需要逐級轉診,基層醫療機構優先轉至二級醫療機構(危急重癥患者可直接轉診至三級醫療機構),二級醫療機構轉診至三級醫療機構,三級醫療機構轉診至省級醫療機構,省級醫療機構轉診至省外醫療機構。  

 

(一)對按照分級診療要求首診和轉診轉院診治的參?;颊?,其住院起付線實行補差,上級醫療機構轉下級醫療機構的不再收取住院起付線標準費用,報銷比例按照醫保規定的正常比例報銷。  

 

(二)未按規范轉診轉院診治的參?;颊?,其住院起付線不減,報銷比例降低。未按照轉診轉院規范在州內二級醫療機構住院的參?;颊?,其住院報銷比例降低12%;未按照規范轉診轉院在州內三級醫療機構住院的參?;颊?,其住院報銷比例降低10%;未按照規范轉診轉院在省級和省外醫療機構住院的參?;颊?,其住院報銷比例降低20%。  

 

(三)參?;颊哂幸韵虑樾?,可就近、就急、就病情選擇協議醫療機構直接就診(首診):  

 

1.危急重癥患者、需要特殊陪護才能就醫的特殊人群(65周歲以上老年人,0—6歲嬰幼兒,精神病病人,一、二級重度殘疾人)、法定傳染病患者等。  

 

2.患者因同一疾病住院治療后因相同疾病再次入院治療、復查(如癌癥放化療、骨折拆除鋼板等)等。  

 

第二十二條  參保城鄉居民發生醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付?;踞t療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。  

 

第二十三條  城鄉居民基本醫療保險的待遇水平根據經濟社會發展和醫療保險基金收支運行情況適時進行調整。調整工作由州醫療保障部門會同州財政部門提出意見,報州人民政府批準后執行。  

 

第五章  費用結算  

 

第二十四條  城鄉居民基本醫療保險費用由參保人持卡就醫結算。參保人員在實現聯網結算協議醫療機構發生的醫療費用,個人承擔部分,由個人與醫療機構結算;統籌基金支付部分,由醫療保險經辦機構與協議醫療機構結算。  

 

第二十五條  全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革。積極推行按人頭付費、按病種付費、按疾病診斷相關分組(DRGs)付費、按床日付費等多元復合支付方式,一級及以上協議醫療機構應采取一種以上的支付方式。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制,推動形成合理的醫保支付標準,引導協議醫療機構規范服務行為,控制醫療費用不合理增長。  

 

第六章  協議醫療機構管理  

 

第二十六條  城鄉居民基本醫療保險協議醫療機構實行服務協議管理。州醫療保障部門負責制定城鄉居民基本醫療保險協議醫療機構管理辦法,建立健全考核評價機制和動態準入、退出機制,強化協議醫療機構的管理。醫療保險經辦機構負責協議醫療機構準入、退出的具體工作和日常監管。  

 

第二十七條  協議醫療機構應當嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策規定,堅持誠信經營,履行服務協議,嚴格控制入出院標準,自覺規范醫療服務行為,做到合理檢查、合理治療、合理用藥。  

 

第七章  信息系統建設  

 

第二十八條  城鄉居民基本醫療保險實行信息化、網絡化管理,由州醫療保障部門組織建立全州統一、州級集中的資源數據庫和信息管理平臺,對醫療費用實行智能化審核管理和聯網即時結算;建立覆蓋城鄉協議醫療機構的醫療保險結算網絡,各協議醫療機構要完善信息系統和網絡管理,實現參保居民在全州范圍內就醫一卡通。  

 

第二十九條  協議醫療機構應當成立相應的管理部門,建立和完善醫療保險內部管理制度,嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策和服務協議,配備專(兼)職管理人員,做好城鄉居民基本醫療保險的內部管理和服務工作。  

 

第三十條  醫療保險信息系統接入省級和國家級異地結算平臺,實現城鄉居民在全省、全國范圍內持卡就醫即時結算。  

 

第八章  組織保障  

 

第三十一條  全州各級各部門在州人民政府的統一領導下,加強協調,相互配合,按照職能職責共同做好城鄉居民基本醫療保險管理工作。  

 

醫療保障部門負責擬定城鄉居民基本醫療保險政策,落實好各項醫療保障待遇和醫藥、醫療服務價格相關政策,加強協議醫療機構管理,加強基金監管,有力打擊欺詐騙保行為,推進醫保支付方式改革。  

 

衛生健康部門負責加強醫療機構管理,提高醫療服務質量,規范醫療機構服務行為,督促醫療機構合理診療,有效控制醫療機構費用不合理增長;嚴格執行醫保支付方式改革政策措施;制定并組織實施分級診療、轉診轉院工作措施,提高縣域內就診率;做好符合計劃生育政策的農村獨生子女戶、雙女戶居民數據信息統計和資助參保工作。  

 

稅務部門負責城鄉居民基本醫療保險個人參保費征繳工作,采取微信、手機銀行、銀行POS機、銀行協議代扣等多渠道征繳方式征收參保費用,確保城鄉居民應保盡保。  

 

財政部門負責城鄉居民基本醫療保險財政補助資金的安排、撥付和監管工作,負責落實配套資金,并將城鄉居民基本醫療保險經辦所需經費列入財政預算。  

 

民政部門負責確定城鄉特困、低保對象、低收入家庭人員等人群身份以及邊境一線行政村居民的數據信息。  

 

殘聯部門負責提供持證精神病病人、重度殘疾人的數據信息,并將醫療保障政策向持證精神病病人家屬、重度殘疾人宣傳到位。  

 

退役軍人事務管理部門負責做好重點優撫對象數據信息和資助參保工作。  

 

公安部門負責提供參保居民戶籍信息,做好打擊欺詐騙保工作。  

 

人力資源社會保障部門負責社會保障卡的制作和發放,加強社會保障卡使用宣傳力度。  

 

市場監管部門加強醫藥市場監督管理,配合做好打擊欺詐騙保工作。  

 

教育體育部門負責在校學生參保宣傳及指導學校做好學生參保工作。  

 

審計部門負責按計劃對全州城鄉居民基本醫療保險基金實施審計。  

 

各縣(市)人民政府負責統籌轄區內城鄉居民醫療保險綜合管理工作,做好參保資金征繳、基金管理、協議醫療機構監管和醫療費用控制等各項工作。建立經費保障機制,確保參保配套資金和經辦工作經費落實到位,保障城鄉居民基本醫療保險工作順利開展。鄉(鎮)人民政府或街道辦事處負責城鄉居民基本醫療保險參保登記、信息錄入、社會保障卡信息采集和發放、政策宣傳、咨詢服務,協助稅務部門做好參保費用征繳等工作。  

 

第九章  法律責任  

 

第三十二條  參保人、協議管理醫療機構違反相關法律、法規、政策規定的,由相關行政主管部門按照有關規定予以追責處理;構成犯罪的,依法追究法律責任。  

 

第三十三條  各級醫療保險經辦機構、基層社會保障服務中心(站)及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守、收受賄賂的,依法依規對相關責任人予以追責處理;構成犯罪的,依法追究法律責任。  

 

第十章  附    

 

第三十四條  本辦法施行后,國家、省法律政策另有規定,從其規定。  

 

第三十五條  本辦法由文山州醫療保障局負責解釋。  

 

第三十六條  本辦法自202011日起施行,有效期至20241231日?!段纳街萑嗣裾P于印發文山州城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)的通知》(文政發〔201755號)同時廢止。

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

圖解《文山州城鄉居民基本醫保實施辦法》 鏈接:http://www.446310.live/info/2826/244187.htm


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